TEORIA DEL ENTORNO
A mediados del siglo XIX Florence Nightingale expresó su firme
convicción de que el conocimiento de la enfermería -no sólo su práctica- era
intrínsecamente distinto del de la ciencia médica. En este marco, definió la
función propia y distintiva de la enfermera (colocar al paciente en las mejores
condiciones para que la naturaleza actúe sobre él) y defendió la idea de que
esta profesión se basa en el conocimiento de las personas y su entorno (base de
partida diferente a la tradicionalmente utilizada por los médicos para su
ejercicio profesional).
Bien es cierto que los hechos y las personalidades históricas necesitan de
una contextualización para poder ser analizados científicamente en su
desarrollo. En los propios tiempos en que Florence Nightingale marchaba a
Crimea con sus 38 enfermeras prácticas seleccionadas y se destacaba como la gran
administradora de hospitales (1854), en su país natal, William Petty
estaba defendiendo el criterio de la necesidad del control de las epidemias.
Pero este pensamiento tenía sus antecedentes en los hechos ocurridos en
Europa (Inglaterra, Alemania y Francia) en el año 1848, bien llamado "el año de
las Revoluciones Sociales". En la propia Inglaterra, William Farr
relacionaba la enfermedad con los "problemas sociales", y proponía la
intervención del estado en la solución de los problemas de salud. Fue también
Inglaterra el primer país en el mundo donde, en el propio año 1848, surgió la
primera Ley de Salud Pública.
Esto explica el énfasis puesto por Nightingale en el entorno de las
personas, claramente fundamentado en la gran preocupación que existía a fines
del siglo XIX por las cuestiones relacionadas con la higiene personal y
ambiental, constituyéndose en un problema sanitario de primer orden. Lo que sí
llama poderosamente la atención es que, a pesar de la aparición de la teoría
microbiana de Pasteur, que trajo por consecuencias el reforzamiento del
paradigma biologicista en la medicina, Florence Nightingale no
suscribiera la teoría de los gérmenes como únicas causas de enfermedades.3 Sin embargo, pudiera pensarse que su introducción de
las estadísticas sanitarias al campo de los cuidados de la salud estuviera
expresando su apoyo a la filosofía postivista de Augusto Comte.
Otro aspecto importante de la teoría nightingaleana acerca de la profesión de
enfermería es el hecho de establecer tempranamente las diferencias de esta
naciente disciplina de los trabajos de los asistentes domésticos y de las
tradicionales "enfermeras" prácticas.
A lo largo de su vida (vivió 90 años), Nightingale dedicó sus mejores
esfuerzos, energías e inteligencia a cuestiones y causas sociales, en un intento
por transformar las deplorables condiciones de los más desfavorecidos, que ya
había sido magistralmente descritas por Engels, en 1844, 6 y que habían sido tomadas en consideración en el
debate realizado en el Parlamento Británico, donde finalmente fuera aprobada la
Primera Ley de Salud Pública del mundo (1848).
Mientras no cejaba en la lucha, Nightingale continuó esforzándose por
introducir cambios sustanciales en la sanidad militar, las funciones de los
hospitales militares y la extensión de esos cuidados a la India y entre la clase
obrera y la campesina inglesas. Sus conocimientos y experiencias en este campo
fueron reiteradamente solicitados por las distintas fuerzas beligerantes en los
conflictos bélicos de su tiempo (guerra Franco-Prusiana y guerra de Secesión
Norteamericana).13 Sus escritos, recogidos en
Notes on Matters Affecting the Health, Efficiency and Hospital Administration
of the British Army (1858); Notes on the Sanitary State of the Army in
India (1871); y Life or Death in India (1874), reflejan fielmente su
permanente preocupación por estas cuestiones, sobre todo en el campo
militar.
En el desarrollo de la teoría de enfermería propuesta por Nightingale
influyeron diversos factores: personales, familiares y sociales. Florence
Nightingale era hija de una familia burguesa de la época victoriana, con un
padre que poseía un gran refinamiento intelectual y que al comprobar las
características personales de su hija, con claras muestras de interés hacia la
filosofía, las matemáticas, la historia y los idiomas, contribuyó a su formación
intelectual. Es así como Florence logra adquirir un nivel de
conocimientos y una forma de razonamiento conceptual poco común entre las
mujeres de su tiempo. Por otra parte, el nivel de relaciones de su familia con
la mas alta aristocracia inglesa y los círculos de poder, le permitieron
emprender las exitosas batallas políticas en la defensa de sus opiniones. Contó
con el apoyo irrestricto de Stanley Herbert, Ministro de la Guerra, y con
el de la propia reina Victoria.
Florence Nightingale identificó tempranamente los cambios sociales
iniciados en su tiempo y valoró su impacto en el estado de salud de la población
inglesa. Los efectos de la Revolución Industrial Inglesa, con la aparición de
las nuevas clases sociales, sus nuevas enfermedades y sus nuevos problemas
sociales, recreados en los mordaces comentarios y las críticas novelas de
Dickens15 -que tocaron muy de cerca la imagen de
las "enfermeras" prácticas de la época- contribuyeron a la descripción de los
problemas de salud de la sociedad inglesa y la necesidad de una reforma social y
sanitaria en el país. No cabe duda de que la alianza estratégica establecida
entre Nightingale y Dickens tuvo una influencia determinante en su
definición de enfermería y la atención sanitaria, y también en su propia teoría
de enfermería. Diálogos semejantes con otros intelectuales y reformadores
sociales de su tiempo, tales como John Stuart Mill y otros, contribuyeron
al pensamiento filosófico y lógico de Florence Nightingale, que se
aprecia de forma notoria en su teoría de enfermería y en su tenaz lucha por los
cambios sociales que podrían traducirse en cambios positivos para su
profesión.
Hasta hoy día Nightingale ha sido reconocida mundialmente como la
"gran administradora de hospitales", mérito destacado por la propia naciente
Organización Mundial de la Salud, al finalizar la II Guerra Mundial y
constituirse las Naciones Unidas y sus instituciones, en 1945, cuando se
estableció al año siguiente la conmemoración del natalicio de la Dama de la
Lámpara (12 de mayo) como el Día de los Hospitales. En cuanto a la maternidad
indiscutida de la profesión de enfermería, no es necesario decir más que la
aureola de bondad, solidaridad y espíritu de sacrificio que impregnan a la
imagen de la enfermera la hacen su hija legítima.
Sin embargo, poco se ha divulgado el hecho de que las estadísticas
sanitarias, tal y como se conocen hoy día, con su gran utilidad para los
análisis de la situación de salud de las poblaciones y para el diseño de las
políticas y estrategias de salud, se deben también a esta extraordinaria mujer.
Una simple ojeada a los informes de Nightingale acerca de las
condiciones sanitarias de Crimea y Gran Bretaña bastarían para caracterizarla
como una destacada investigadora científica. Su destreza en el uso de las
estadísticas sanitarias también se demostró en los numerosos informes que
elaboró, a lo largo de su vida, sobre temas diversos de la atención sanitaria,
la enfermería y las necesarias reformas sociales.
Según Cohen17 Florence inventó
el diagrama de áreas polares para representar el dramático incremento de muertes
evitables acaecidos en los hospitales militares británicos de Crimea. En su
artículo, Cohen, califica la obra de Nightingale como propia de
una investigadora experta en estadísticas y advierte que "fue pionera en la
revolucionaria idea de que los fenómenos sociales pueden medirse y someterse al
análisis matemático".
Por su parte, Palmer18 llama la
atención sobre la habilidad investigativa de Nightingale, que se
fundamentaba en el registro, comunicación, ordenación, codificación,
conceptualización, inferencia, análisis y síntesis de los datos.
La observación de los fenómenos sociales, tanto a nivel individual como de
sistemas, constituyó la base de los escritos de Nightingale. Eso la hizo
decir, con gran convencimiento, que la observación y la práctica eran
actividades concurrentes en enfermería; pero muy especialmente, refiriéndose al
valor de la observación, señalaba: "La lección práctica más importante que puede
dárseles a las enfermeras es enseñarles qué observar, cómo observar, qué
síntomas indican progreso en el curso de la enfermedad, cuáles el reverso,
cuáles son importantes, cuáles no lo son, cuál es la evidencia de un cuidado de
enfermería negligente y qué tipo de negligencia" y añadía: "Pero si usted no
puede obtener el hábito de la observación, por una vía u otra, sería mejor que
dejara la enfermería, para la cual no ha sido llamada, por muy bondadosa y
sensible que usted sea".
Principales conceptos relacionados con enfermería utilizados por Florence Nightingale
Enfermería: responsabilidad de velar por la salud de otros. Acciones de
cuidado de la persona y su entorno, a partir del desarrollo de habilidades tales
como las observaciones inteligentes, la perseverancia y el ingenio. Profesión
basada fundamentalmente en el cultivo de las mejores cualidades morales.
Enfermera: persona con conocimientos teóricos y habilidades prácticas
capacitadas para observar inteligentemente a los pacientes y su entorno,
proporcionarles los cuidados necesarios para su salud e influir en la
modificación de la misma mediante el fomento de mejoras en sus condiciones de
vida. Profesional capacitado para presentar a los médicos "no opiniones, sino
hechos".
Moral de la profesión de enfermería: aunque apenas escribió sobre las
relaciones interpersonales, excepto en lo concerniente a su influencia en los
procesos reparadores del paciente, escribió mucho sobre la "vocación" de la
enfermera y la necesidad del compromiso con su propio trabajo. Consideraba que
las enfermeras debían comportarse como mediadoras en el plano moral en su
relación profesional con los pacientes. Aportó a la milenaria ética médica
tradicional hipocrática (no dañar y hacer el bien) 2 principios éticos en los
que se demuestran sus propias convicciones morales: el principio de la
confidencialidad (guardar el secreto de las confesiones de sus pacientes) y el
principio de la veracidad (decir la verdad aunque ello pudiera implicar el
asumir públicamente un error cometido por la enfermera). Abogó por tomar en
cuenta las opiniones de los pacientes en las decisiones donde ellos estaban
involucrados, y reclamaba de las enfermeras el evitar la indecisión o los
cambios no fundamentados de opinión, que consideraba mucho mas perjudiciales
para el paciente que si éste tuviera que asumir las decisiones por sí solos, sin
la ayuda de la enfermera.
Educación en enfermería: enseñanza específica para cuidar a los enfermos y
para impartir cuidados sanitarios preventivos, en centros de salud pública.
Abogó por la independencia de las escuelas de enfermería con respecto a los
hospitales. Estaba convencida de que un buen ejercicio profesional sólo podía
provenir de una completa formación (instrucción en los principios científicos y
la experiencia práctica para dominar las técnicas).
Paciente: persona enferma, vista como ser pasivo, que recibía los cuidados
que se le prodigaban, aunque existen algunas referencias específicas al
autocuidado del paciente, siempre que sean posibles; y también a la importancia
de explorar sus opiniones acerca de los horarios y sus preferencias por los
contenidos de su alimentación.
Salud: estado de bienestar en el que deben ser aprovechadas al máximo las
energías de las personas. Estado que podía mantenerse mediante la prevención de
la enfermedad a través del control del entorno.
Enfermedad: proceso reparador instituido por la naturaleza para remediar un
proceso de intoxicación o decaimiento, o una reacción en contra de las
condiciones a las que se veía sometida una persona cuando se producían
situaciones de falta de cuidado.
Entorno: no mencionó nunca, explícitamente, este concepto; sin embargo,
describió en detalles los conceptos de ventilación, calor, luz, dieta, limpieza
y ruido, todos ellos componentes del medio físico. Aunque no se adscribió a la
teoría microbiana, estaba convencida de que una manipulación apropiada del
ambiente físico del enfermo podía servir para prevenir enfermedades. También se
refirió a las condiciones sociales al plantear que los pobres podrían aliviar
sus enfermedades con una mejoría en las condiciones ambientales, que influían
tanto en sus cuerpos como en sus mentes.
Las potencialidades investigativas de Florence Nightingale
La amplia cultura de Florence Nightingale le permitió el uso de
herramientas teóricas de diversas ciencias, tanto en el campo de las ciencias
naturales como sociales y del pensamiento, que le posibilitaron abordar el
estudio de la parte de la realidad que más le interesaba: el cuidado de las
personas enfermas, el ambiente físico y social que les rodeaba y las medidas
para disminuir los efectos nocivos de las enfermedades.
Nightingale, desde su cosmovisión idealista (era una convencida
cristiana), y su postura filosófica liberal (la propia filosofía de la
Inglaterra Victoriana) recurrió al razonamiento inductivo para deducir las leyes
de la salud, la enfermedad y la enfermería a partir de sus experiencias y
observaciones. Su sólida formación filosófica desde edades tempranas de su
juventud contribuyeron, sin lugar a dudas, a esta forma de pensamiento lógico y
favoreció el razonamiento deductivo. Un buen ejemplo de ello lo constituyen sus
observaciones sobre las condiciones del hospital de Scutari, en Crimea, que la
llevaron a concluir que un ambiente físico contaminado, sucio y oscuro favorecía
la aparición de enfermedades, y que éstas no sólo podrían evitarse con una
mejoría de esas condiciones sino que podrían ser prevenidas con la aplicación de
buenos controles del ambiente.
Otro ejemplo de la aplicación del método lógico lo constituyen las
observaciones acerca de las condiciones del ambiente social que rodeaba a los
pobres en su país y los efectos que provocaba en la salud de esas personas, así
como la posibilidad de evitar esas enfermedades (evitando el hambre, la
desnutrición, etc) y lograr una mejoría sustancial de las condiciones de vida de
esas personas.
Gracias a su propia formación como enfermera práctica en la Escuela de
Diaconisas de Keisserwerth, en la década de los años 30 del pasado siglo XIX, a
su breve experiencia como enfermera en la Casa de Nobles Inválidas de Londres
primero y como supervisora después; pero muy especialmente a partir de sus
experiencias en Crimea, pudo completar sus ideas a partir de esas observaciones
y construir los principios que instituyó acerca de la formación en enfermería y
de atención a los pacientes; y también de la administración de los hospitales y
de la enfermería de salud pública.
La constante preocupación de Nightingale de correlacionar variables
tales como higiene, pobreza y salud y la demostración práctica de que los
fenómenos de la sociedad podían también ser estudiados de forma científica,
utilizando incluso métodos matemáticos (así aplicó por primera vez las
estadísticas en el campo sanitario) la hacen merecedora del reconocimiento, no
sólo de fundadora de la enfermería profesional, de pionera de la gerencia
hospitalaria, sino de gran teórica de la ciencia de enfermería, a pesar de que,
a través de sus escritos, no se ha podido demostrar la complejidad y
verificabilidad propias de las modernas teorías científicas. Los conceptos
utilizados por Nightingale han servido a muchas de las investigaciones
actuales, cuyos resultados se han ido añadiendo a la ciencia y a las práctica
modernas de enfermería.
Florence Nightingale, miembro de la alta burguesía inglesa, perteneciente a la Inglaterra Anglicana con fuerte inspiración puritana del mandato de la Reina Victoria, inmersa en el debate de temas filosóficos y sociales, ampliamente recogidos en su epistolario con John Stuart Mill, Dickens23y el propio Ministro de la Guerra, Stanley Herbert; 24 observadora y registradora inteligente de hechos relacionados con las condiciones del ambiente físico y social y sus efectos en la salud de las personas; tenaz defensora de sus propias ideas y convicciones, trabajadora infatigable por la producción de cambios, tanto ambientales (físicos y sociales) como en la propia mentalidad de las personas (de sus discípulas y subordinadas, de los médicos, de las personalidades políticas) es, sin lugar a dudas, fuente de inspiración no sólo moral sino también teórica del devenir histórico del desarrollo de la ciencia de enfermería en la época contemporánea.
Quizás pudiera pensarse en una aparente incoherencia teórico-práctica en
Nightingale cuando se aprecia su reclamo de independencia en enfermería,
-postura hasta ese momento desconocida en el ámbito hospitalario- en momentos en
que se estaba produciendo el surgimiento del Movimiento Sufragista -liderado por
destacadas mujeres de la época- que cobraba cada vez mas fuerza en Inglaterra y
EE. UU. y no contó en sus filas a esta importante luchadora por los derechos
sociales y profesionales de la mujer. Fue por este motivo frecuentemente
criticada.
En una carta a John Stuart Mill, expresaba que sentía que podía
trabajar mejor por las mujeres por otras vías, y que no tenía tiempo para
participar directamente en el Movimiento, aunque apoyaba abiertamente el
principio de asignar poder político a las mujeres. Más de un siglo después, su
postura es aun cuestionada, desde diferentes enfoques, por diversos cientistas
sociales.
En los escritos de Nightingale se aprecia que su teoría de enfermería
gira alrededor de un triángulo permanente: la relación del paciente con su
entorno; la relación de la enfermera con el paciente y la relación de la
enfermera con el entorno del paciente. De manera que la mayor parte de las
instrucciones de Nightingale acerca del ejercicio profesional de la
enfermera están relacionadas con estos aspectos.
Aun cuando lo menos trabajado en los escritos de Nightingale hayan
sido las relaciones enfermera-paciente hay 4 aspectos importantes que tienen aun
hoy una gran vigencia:
La enfermera debe desarrollar la habilidad de observación inteligente para
atender a los pacientes y medir su mejoría o falta de respuesta ante las
diversas intervenciones de enfermería.
La enfermera debe explorar las preferencias de los pacientes acerca de los
horarios de los tratamientos y cuidados, y sobre los contenidos y formas de la
alimentación, siempre que sea posible.
La enfermera debe favorecer la participación del paciente en las tareas de
autocuidado.
La enfermera tiene la obligación de guardar el secreto de las confidencias
que le haga su paciente, siempre que ese secreto no se vuelva en contra del
propio paciente o perjudique a terceras personas (esto último puede incluir la
afectación a los principios éticos sociales, profesionales o personales de la
propia enfermera).
La teoría de Nightingale es mas explicativa que predictiva, aun cuando
su interés por el medio físico y social, con sus componentes epidemiológicos
asociados, posee cierto grado de predicción, las nociones teóricas de
Nightingale relacionadas con estos aspectos no fueron nunca objeto de
verificación por su parte.
Si bien pudiera aducirse que la teoría de enfermería de Nightingale es
pobre, vista a la luz del desarrollo científico-técnico actual, no es posible
obviar que esta teoría ha servido de punto de partida para desarrollar todas y
cada una de las actuales teorías de enfermería; pero sobre todo, merece el
profundo reconocimiento de haber sido la pionera del pensamiento científico y
ético en enfermería.
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